2026年，鄂温克族自治旗医疗保障局深入推进“信易+医保”建设，以信用管理为抓手，强化医保基金监管，规范定点医药机构服务行为，构建“守信激励、失信惩戒、社会监督”的医保信用治理体系。全年重点开展信用分级分类监管、失信行为查处、典型案例曝光等工作，切实将信用理念融入医保工作各环节，其中对2家未定级医疗机构的违规行为依法实施行政处罚，并公开曝光，形成有力震慑，推动“信易+”工作落地见效。

一、2026年行政处罚及案例曝光详情

（一）行政处罚基本情况

2026年，旗医保局在医保基金专项整治和日常监管中，发现全旗2家未定级定点医疗机构存在违规行为，经立案调查、核实取证后，依法实施行政处罚，具体情况如下：

鄂温克族自治旗2家未定级定点医疗机构未严格履行参保人员身份核验义务，在就医结算环节未核对参保人员有效身份证件与实际就医人信息，导致已死亡参保人员被冒名就医，违规报销医保基金，造成医保基金流失，违反《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定，属于典型医保失信行为。处理结果：一是责令2家机构全额退回违规报销的医保基金，共计928.2元（两家分别为487.15元、441.05元）；二是按违规基金损失金额1倍处以罚款，合计罚款928.2元，依法下达行政处罚决定书；三是将行政处罚信息录入信用中国平台，实现信用信息全流程可查询、可追溯。

（二）案例公开曝光工作

为强化警示震慑，引导全旗定点医药机构依法合规执业，旗医保局对上述2家未定级医疗机构的违规案例进行全面公开曝光，具体举措如下：

通过旗医保局微信公众号曝光2家机构的名称、违规事实、处理结果，确保曝光信息覆盖面广、传播度高。通报2家机构未履行身份核验义务、导致冒名就医违规报销的具体情况，明确相关违法违规依据、行政处罚标准及信用惩戒措施，清晰解读医保信用管理相关政策，让全旗定点医药机构明确失信后果。以案例曝光为抓手，以案释法、以案促改，警示全旗所有定点医药机构（尤其是未定级机构）强化诚信执业意识，严格履行医保服务协议，严守医保基金安全底线，杜绝冒名就医、违规报销等失信行为，推动行业形成“诚信光荣、失信可耻”的良好氛围。

二、工作成效

1.监管效能显著提升：通过案例曝光和失信惩戒，有效震慑了医保违规行为，2026年全旗定点医药机构违规行为发生率同比下降，未定级机构监管薄弱环节得到有效补齐，医保基金安全得到有力保障。

2.信用氛围日益浓厚：案例曝光让“失信必惩、守信受益”的理念深入人心，全旗定点医药机构诚信执业意识明显增强，主动规范服务行为、履行信用承诺的积极性显著提高。

3.社会监督持续强化：通过多渠道曝光案例，拓宽了社会监督渠道，提升了医保监管透明度和公信力，引导参保群众、社会各界参与医保基金监督，形成“人人关心医保、人人守护基金”的良好局面。

4.信用体系不断完善：将行政处罚、案例曝光与信用评价、信用公示相结合，进一步完善了医保信用治理链条，推动“信易+医保”工作从“制度建设”向“落地见效”转变。

三、下一步工作计划

1.持续加大违规行为查处和案例曝光力度，聚焦未定级机构、薄弱环节，常态化开展专项整治，以案促治、筑牢医保基金安全防线。

2.加强跨部门信用信息共享，推动医保信用与市场监管、卫健等部门联动，构建全方位、多层次的医保信用治理格局。