基本医保基金即时结算经办规程(试行)

为贯彻落实《国家医疗保障局办公室关于推进基本医保基金 即时结算改革的通知》(医保办发〔2025〕1号)要求，指导和规 范各地建立健全基本医保基金即时结算流程，现制定本规程。

第一章  总    则

第一条  基本医保基金即时结算(以下简称“即时结算”) 是指按照基本医保基金预算管理和医疗费用结算管理的相关要求， 通过压缩结算时间、推进逐笔申报拨付、按月预拨等创新路径，向 定点医药机构拨付医保资金的结算方式。

第二条  本规程适用于各级医保部门通过不同路径与定点医 药机构开展的即时结算工作。

第三条  本规程中的基本医保基金，包括职工医保基金(含 生育保险)和城乡居民医保基金。

有条件的地方探索将大病保险及医疗救助等基金纳入。

第四条  充分考虑定点医药机构需求和现状，依申请将符合 条件的定点医药机构纳入即时结算范围，实行动态管理。

第五条  参保人在符合条件的定点医药机构联网结算且应由 基本医保基金支付的医药费用，均可纳入即时结算范围，具体由各 地根据实际合理确定。

           第六条  各地可按照先省内再省外的原则探索将异地就医费 用纳入即时结算范围，做好与现有异地就医结算流程的有效融合。

  第七条  在推进即时结算工作时，应严格落实医保支付方式 改革、医保基金预付工作的相关要求，同时做好与相关政策的有效 衔 接 。

第二章  业务流程

  第八条  通过优化医保基金结算清单上传、智能审核等流程， 压缩费用对账、申报受理、基金拨付等工作时限，提高即时结算 效 率 。

 第九条  通过按月预拨路径开展即时结算的，应按月将一定 比例医保基金预拨给定点医药机构，同步审核、扣款，绩效考核与 年度清算挂钩。通过压缩结算时间、推进逐笔申报拨付两种路径开 展即时结算的，可不开展按月预拨。

 第十条  参保人在定点医药机构联网结算时，医保信息平台 按照相关业务规则计算其医保待遇(包括基金支付、个人负担等), 并将参保人结算信息回传给定点医药机构。

 第十一条  定期与定点医药机构开展对账，明确按月、旬、 周、日对账，确保双方结算数据准确一致。

 第十二条  定点医药机构通过医保信息平台上传医药费用信 息，按要求定期向医保部门申报医药费用。

第二十六条  省级医保部门优化完善医保信息平台，推进医 保业财一体化系统建设和应用，完善支付方式改革子系统，为即时 结算提供技术支撑，指导定点医药机构按照协议开展信息系统 改 造 。

第五章  附    则

第二十七条  本规程由国家医疗保障局负责解释。

第二十八条  本规程自发布之日起施行。